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保险赔偿案件

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发表于 2015-12-8 11:57:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
安徽省当涂县人民法院

民 事 判 决 书

(2015)当民二初字第00348号

原告:陶有兵,男,1992年3月1日出生,汉族,无业,住安徽省当涂县。
委托代理人:宋晓琼,安徽姑城律师事务所律师。
被告:中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司,住所地安徽省马鞍山市。
负责人:俞能德,总经理。
委托代理人:朱超,安徽江南律师事务所律师。
原告陶有兵诉被告中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司(以下简称人保马鞍山分公司)财产保险合同纠纷一案,本院立案受理后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人宋晓琼、被告委托代理人朱超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陶有兵诉称:2014年9月21日9时25分许,陶有祥驾驶皖E×××××号轻型普通货车沿县道澄湖路由北向南行驶至湖阳镇彰教村东王自然村路段时,其车头与徐银全驾驶的皖E×××××号正三轮载货摩托车尾部发生碰撞,造成徐银全、徐静、洪昌翠、王佳惠受伤,两车受损的交通事故,王佳惠经南京儿童医院抢救无效于当日死亡。经当涂县公安局交通管理大队认定,陶有祥负事故全部责任。事故发生后,车主陶有兵先行垫付了王佳惠抢救费6777元、徐静医疗费2430元、徐银全医疗费2850元、洪昌翠医疗费4166元,皖E×××××号轻型普通货车施救费1200元、修理费1750元。
经当涂县湖阳乡人民调解委员会调解,原告于2014年9月25日,与王佳惠父亲王贤亮达成湖调(2014)12号人民调解协议书,原告一次性赔偿王佳惠死亡赔偿金、丧葬费等各项费用合计400000元。2014年9月30日,原告与徐银全、徐静、洪昌翠达成湖调(2014)12号人民调解协议书,分别一次性赔偿洪昌翠26000元,徐静6000元,徐银全18000元。以上各项费用共计469175元,陶有兵已经垫付。
陶有兵于2013年11月2日,就皖E×××××号轻型普通货车在被告处购买了交强险、商业三者险、车辆损失险,且不计免赔。双方就理赔数额协商无果,故诉请判令:1.被告赔偿原告469175元;2.并承担本案全部诉讼费用。
陶有兵就其诉称向法院提交证据如下:1.身份证复印件一页,证明原告主体身份;2.交强险、三者险及其他险种的保险单原件各一份,证明原被告间的保险合同关系;3.交通事故认定书原件一份,证明原告所有的货车发生事故致他人受伤死亡的事实,驾驶人负事故全部责任,徐银全、徐静、洪昌翠、王佳惠均无责任;4.委托书、人民调解协议书、赔偿清单、收条、南京市儿童医院出院记录、居民死亡殡葬证、疾病诊断证明、出生医学证明各一份、病历记录两份、门诊收费票据六份,证明王佳惠因事故死亡,发生抢救费6777元、丧葬费22300元的事实,在湖阳乡人民调解委员会的主持下陶有兵与王佳惠父亲陶世荣达成赔偿协议,并已实际给付王贤亮40万元赔偿款(不含抢救费);5.陶有兵与徐银全、洪昌翠、徐静赔偿协议、赔偿清单、收条各一份,证明陶有兵与徐银全、洪昌翠、徐静达成赔偿协议,并实际给付徐静6000元,徐银全18000元,洪昌翠26000元(均不含医疗费)。6.门诊病历、彩超报告单、彩超图文报告单、合同书、制衣厂证明各一份、门诊收费票据九份、门诊诊断证明书两份,证明徐静系南京市高淳区雪松制衣厂职工,因涉案事故受伤,产生医疗费2430元,及按城镇标准计算误工费的依据;7.徐银全门诊病历、CT诊断报告单、放射诊断报告单、处方笺各一页、门诊诊断证明书四页、门诊收费票据七页,证明徐银全因事故骨折,产生医疗费2852元;8.洪昌翠出院记录、门诊病历、诊断证明、处方笺各一份、门诊收费票据七份,证明洪昌翠因右肋骨骨折,住院9天,产生医疗费4166元;10.税务发票两页,证明皖E×××××号货车施救费1200元、修理费1750元;11.皖E×××××号车辆行使证正面、车辆实际驾驶人驾驶证复印件各一份,证明车辆符合安全标准,驾驶人具有驾驶资格。
庭审后,陶有兵补充证据如下:1.皖E×××××号行驶证背面复印件一份,证明涉案车辆已年检,并在有效期内行驶;2.高淳县阳江镇雪松制衣厂企业信息、南京市高淳区雪松制衣厂企业信息、个体工商户转变为企业组织形式登记证明原件各一份,证明南京市高淳区雪松制衣厂是高淳县阳江镇雪松制衣厂由个体工商户转变组织形式设立,系同一企业,2013年10月31日之前企业名称是高淳县阳江镇雪松制衣厂;3.徐静2013年-2014年工资表13张,证明结合已提交的劳动合同、单位证明,进一步证明徐静系南京市高淳区雪松制衣厂员工,并工作一年以上。
人保马鞍山分公司辩称:1.对事故事实和交警部门责任认定有异议,不认同事故责任划分;2.庭前证据缺少肇事货车行驶执照和陶有祥驾驶执照;3.车辆投保了交强险、三者险,将在事故责任的基础上,按约赔偿;4.王佳惠死亡赔偿金的计算缺乏相应依据;5.不认同徐静护理费、营养费、误工费的期限和标准;6.不认同徐银全护理费、营养费、误工费的期限和标准,且无财产损失的证据材料;7.洪昌翠护理费、营养费、误工费的标准超过法律相关规定;8.诉讼费不属于保险合同约定的范围,不应承担。
人保马鞍山分公司针对其答辩向本院提交如下证据:1.投保单和投保确认书、机动车第三者责任保险条款复印件3页,证明与陶有兵约定按照“国家基本医疗保险”标准赔偿;2.企业基本信息复印件1份,证明徐静合同期限虚假;3.药品百度百科复印件1份,证明洪昌翠门诊期间使用了与骨折无关的药物。
经举证、质证,本院认证如下:被告对原告提交的证据1、2无异议,本院予以确认;对证据3交通事故认定书真实性、合法性有异议,认为交管部门未在法律规定的期限内作出认定书,徐银全系无证驾驶,交通事故责任应重新划分。经查,事故认定书系安徽省当涂县公安局交通管理大队出具,并加盖公章,来源真实、合法,在无相反证据证明交管部门对事故责任划分有误的情况下,应予以认定,至于其是在什么时间制作完成,不影响本院对事故责任的认定,另徐银全虽系无证驾驶,但徐银全驾驶的车辆在涉案交通事故中系被追尾,被告无证据证明无证驾驶系该起事故发生的直接原因,故本院对证据3予以确认;对证据4中的委托书、赔偿清单及协议、收条、出生医学证明真实性有异议,对第0066437945号门诊收费收据有异议,对其他证据的真实性、合法性、关联性无异议,但认为王佳惠父母主动出院,阻断了交通事故与王佳惠死亡之间的因果关系。经查,委托书、人民调解协议、赔偿清单、收条,部分虽属复印件,但内容相互关联,相互印证,本院予以确认。出生证明书,经核实无误,本院予以确认。第0066437945号门诊收费票据系正规发票,本院予以认定。南京儿童医院死亡医学证明书载明,王佳惠死亡原因是重型颅脑外伤,该伤系案涉交通事故所致,故涉案交通事故系王佳惠死亡的直接原因。王佳惠父母主动出院的行为并非导致其死亡的原因,不能中断涉案交通事故与王佳惠死亡之间的因果关系,本院对被告质证意见不予采信,对案涉交通事故导致王佳惠死亡的事实予以认定。本组其他证据,被告无异议,本院予以确认。对证据5赔偿清单、调解协议、收条无异议,本院予以确认。对证据6中的彩超报告及相应的费用票据的关联性有异议;对合同书的真实性、合法性、关联性均有异议,认为南京市高淳区雪松制衣厂系2013年10月31日注册成立,不可能在2012年1月1日与徐静签订劳动合同;对补充证据2真实性、合法性、关联性均无异议,但认为高淳县阳江镇雪松制衣厂登记的经营场所在农村;对补充证据3的真实性、合法性均有异议,质疑徐静劳动关系的真实性,认为徐静上班请假不满足在城镇连续居住、生活满一年的要求。经查,彩超报告,系发生交通事故后,医嘱所作的辅助检查,本院予以确认。合同书、单位证明、高淳县阳江镇雪松制衣厂企业信息、南京市高淳区雪松制衣厂企业信息、个体工商户转变为企业组织形式登记证明、工资表,相互印证,相互补充,足以证明徐静在南京市高淳区雪松制衣厂工作已满一年,工资表加盖现有工厂名称、订立劳动关系时徐静是否满十六岁、是否请假不影响认定。本组其他证据,被告无异议,本院予以确认。对证据7中徐银全湖阳卫生室处方笺有异议,认为上呼吸道感染用药与交通事故引发的腰部骨折没有关系,且无收费票据。经查,该处方笺载明的药品系一般的消炎性用药,系徐银全外伤必要用药,本院对此予以确认。本组其他证据,被告无异议,本院予以确认。对证据8中洪昌翠第0073986397号、第0074007985号门诊收费票据,湖阳乡卫生室处方笺合法性、关联性有异议,认为血塞通粉针与伤情无关,处方笺无收费票据。经查,血栓通粉有活血祛瘀、通脉活络之用。洪昌翠出院记录载明“右侧第二肋骨骨折,医院对其进行消肿促骨、活血理气等对症治疗”,故被告质证意见不能成立,本院对门诊票据均予以确认。乡村卫生室处方无收费票据属常见情形,本院予以确认。本组其他证据,被告无异议,本院予以确认。证据9施救费、车辆维修费系交通事故发生后的合理费用,且有正规发票,本院予以确认。证据10、补充证据1,被告无异议,本院予以确认。
被告提交的证据,原告对证据1、2真实性无异议,对证据3有异议。经查,证据1具有真实性、关联性、合法性,本院予以确认。证据2、3具有真实性,但不能达被告证明目的,本院不予确认。
经审理查明:2014年9月21日9时,陶有祥驾驶陶有兵所有的皖E×××××号轻型普通货车沿当涂县县道澄湖路由北向南行驶至湖阳镇彰教村东王自然村路段时,与前方徐银全驾驶的皖E×××××号正三轮载货摩托车发生追尾,造成徐银全及其车上乘坐人徐静、洪昌翠、王佳惠受伤,两车受损的交通事故。经安徽省当涂县公安局交通管理大队认定,陶有祥负事故全部责任。
王佳惠经南京儿童医院抢救无效于当日死亡,产生医疗费5934.67元,火化费225元,共计6159.67元。洪昌翠因事故右侧第二肋骨骨折,在南京高淳区薛城医院住院治疗9天(2014年9月22日至2014年9月30日),住院期间及出院后共产生医疗费4166.37元,医嘱合理饮食、建休三个月。徐银全因事故外伤、软组织挫伤、腰4右侧横突骨折,共产生医疗费2852.09元,南京市高淳人民医院医嘱共建休2个月。徐静因事故共产生医疗费2430.30元,南京市高淳人民医院医嘱共建休两周。
2014年9月22日,陶有兵委托其父亲陶世荣处理与受害人的赔偿事宜。2014年9月25日,陶世荣与王佳惠父亲王贤亮达成调解协议书,约定一次性赔偿王贤亮死亡赔偿金等各项损失(不含医疗费、火化费)共计400000元,双方就损害赔偿无其他纠纷,并于当日给付。2014年9月30日,陶世荣与徐银全、洪昌翠、徐静达成调解协议书,约定一次性分别赔偿徐银全26000元、洪昌翠6000元、徐静18000元(均不含医疗费),双方就损害赔偿无其他纠纷,并于当日给付。
2013年11月2日,皖E×××××号轻型普通货车车主陶有兵,在中国人民财产保险股份有限公司投保了,机动车第三者责任强制保险,500000元第三者责任商业险、38000元机动车损失险等商业险,且不计免赔。保险期间自2013年11月4日至2014年11月3日,事故发生在保险期间内。同日,陶有兵在“投保确认书”上签字,申明保险人已将相关保单险种项下涉及人身伤亡医疗费赔偿,按照当地社会医疗保险用药标准核定的详细内容准确告知被保险人。驾驶人陶有祥持有C1类机动车驾驶证,有效期至2015年7月28日。皖E×××××号轻型普通货车按规定年检,有效期至2015年11月。事故后,皖E×××××号轻型普通货车发生修理费1750元、施救费1200元。
另查明:王佳惠系徐静女儿,于2014年8月11日出生,事故发生时1个月10天。徐静、洪昌翠、徐银全均系安徽省当涂县湖阳镇均庆村中徐自然村村民。2013年10月31日,南京市高淳区雪松制衣厂由高淳县阳江镇雪松制衣厂转变企业组织形式登记设立。事故时,徐静已在该制衣厂工作满一年。
本院认为:陶有兵与人保马鞍山分公司间的保险合同关系合法有效,双方应全面履行合同义务。机动车交通事故责任强制保险(又称机动车第三者责任强制保险)、第三者责任商业保险均属财产险中的责任险,投保人及其允许的合法驾驶人(均约定为被保险人),在保险期间内使用被保险车辆发生交通事故的,保险公司应在被保险人应当承担的损害赔偿责任范围内,依法对被保险人或直接向受害人予以赔偿。经与受害人协商,陶有兵已向受害人给付赔偿款,保险公司应以合法驾驶人陶有祥依法应当承担的赔偿责任为基础,以车主陶有兵一次性实际给付为上限,对陶有兵予以赔偿。
鉴于驾驶人陶有祥负事故全部责任,本院对陶有兵的诉请支持如下:王佳惠医疗费5934.67元,本院应予以确认。因王佳惠的母亲,同起事故受害人之一徐静,在城镇务工满一年以上,本院酌情参照2014年安徽省城镇居民人均可支配收入24839元的标准,按20年计算死亡赔偿金;又因陶有兵主张的死亡赔偿金数额462280元低于该计算所得(24839元*20年=496780元),故死亡赔偿金应以462280元予以确认。丧葬费22300元,不超过2014年安徽省职工平均工资标准50894元,按六个月计算的数额(50894元/2=25447元),应予以确认。火化费225元已含括在丧葬费内,本院不重复计算。精神抚慰金60000元,应予以确认。以上合计550517.71元,超过了陶有兵实际垫付的数额,保险公司仅在实际给付的范围内赔偿。陶有兵实际垫付406777元,其中的6777元系抢救费,含医疗费和火化费;经计算,王佳惠医疗费(不含火化费)共计5934.67元,陶有兵计算医疗费6777元-225元=6552元有误,多给付部分应从实际赔付款中扣除,故本院对陶有兵就王佳惠部分的主张,以405934.67元(400000元+5934.67元)予以确认。
洪昌翠医疗费4166元,本院予以确认。因第二肋骨骨折住院治疗9天,医嘱合理饮食、建休三个月,本院对误工天数以100天计,护理、加强营养天数以陶有兵主张的40天计。参照2014年农林牧渔业年收入27185元,本院以27185元/365天*100天=7447.95元对误工费予以支持;护理费,参照2014年居民服务、修理和其他服务业年收入38091元,以38091元/365天*40天=4174.36元予以支持;营养费,参照20元每天的标准,以800元予以认定。以上共计16588.31元,陶有兵实际多给付部分,人保马鞍山分公司不予赔偿。
徐银全医疗费2852元,本院予以确认;因医嘱共建休2个月,本院以60天计算误工天数,以27185元/365天*60天=4468.77元予以支持。考虑徐银全腰4右侧横突骨折、软组织挫伤,护理费、营养费期限酌情以15天计算,分别以38091元/365天*15天=1565.38元、300元予以支持。三轮摩托车损失6000元,因无相关证据证明,本院不予支持。以上共计9186.15元,陶有兵实际多给付部分,人保马鞍山分公司不予赔偿。
徐静医疗费2430元,本院予以确认。因徐静工资收入并不稳定,受伤后医嘱共建休两周,本院参照2014年制造业年收入48259元标准,以48259元/365天*14天=1851.03元对误工费予以支持。护理费、营养费因无医嘱,综合徐静受伤情况,本院酌情不予支持。以上共计4281.03元,陶有兵实际多给付部分,人保马鞍山分公司不予赔偿。
人保马鞍山分公司抗辩,按国家医疗保险标准赔偿医疗费。鉴于陶有兵签字认可,人保马鞍山分公司对此已尽详细的解释说明义务,本院予以采信;另因人保马鞍山分公司未对非医保用药的种类、数量举证,亦未申请鉴定,本院酌情以医疗费的10%对非医保用药予以扣除。王佳惠、洪昌翠、徐银全、徐静医疗费共计15382.67元,减去机动车交通事故责任强制保险应赔付的10000元,应扣除5382.67元*10%=538.27元的非医保用药。综上,依法应由驾驶人陶有祥承担,并实际已由陶有兵协商给付的赔偿责任435990.16元,扣除非医保用药538.27元,计435451.89元应由人保马鞍山分公司承担,本院予以支持。
另皖E×××××号轻型普通货车施救费1200元,系陶有兵为防止或者减少保险事故车辆损失所支付的必要的、合理的费用,依法应由人保马鞍山分公司承担,本院予以支持。维修费1750元,人保马鞍山分公司应在机动车车辆损失保险内予以赔偿,本院予以支持。据此,依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(一)项,《中华人民共和国保险法》第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第五十七条,《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决如下:
一、被告中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告陶有兵438401.89元。
二、驳回原告陶有兵其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取4169元,由被告中国人民财产保险股份有限公司马鞍山市分公司负担3884元,由陶有兵负担285元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于安徽省马鞍山市中级人民法院。
审判员  王启龙

二〇一五年七月二十二日

书记员  刘丹凤

附本案适用的法律条文:
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
《中华人民共和国道路交通安全法》
第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿;不足的部分,按照下列规定承担赔偿责任:
(一)机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任。
《机动车交通事故责任强制保险条例》
第三条本条例所称机动车交通事故责任强制保险,是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失,在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金,也可以直接向受害人赔偿保险金。但是,因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的,保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后,经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的,误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的,按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的,可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的,参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的,参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人,但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的,可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的,可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限,但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理,应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条第二款因侵权致人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国保险法》
第五十七条保险事故发生时,被保险人应当尽力采取必要的措施,防止或者减少损失。
保险事故发生后,被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担;保险人所承担的费用数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算,最高不超过保险金额的数额。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四二条法庭辩论终结,应当依法作出判决。判决前能够调解的,还可以进行调解,调解不成的,应当及时判决

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